市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)，咸寧高新區(qū)管委會(huì)：

《咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

咸寧市人民政府辦公室

2022年2月28日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條為健全完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和生育保險(xiǎn)制度，規(guī)范職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)管理，進(jìn)一步提高職工基本醫(yī)療、生育保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《湖北省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見(jiàn)》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號(hào)）等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)與依法強(qiáng)制參保相結(jié)合；堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保年限與待遇水平相銜接；堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”基本原則，專(zhuān)戶管理。

第三條 市、縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和綜合管理本地職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)工作，確保基金安全運(yùn)行和收支平衡。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、協(xié)議管理等日常工作；財(cái)政部門(mén)會(huì)同醫(yī)療保障等部門(mén)做好職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理和基金監(jiān)督工作，對(duì)信息系統(tǒng)改造提供必要的資金支持；衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，合理制定分級(jí)診療規(guī)范、流程等其他工作；稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金征繳工作，并通過(guò)電子渠道回傳相關(guān)信息；發(fā)改、公安、市場(chǎng)監(jiān)督管理、審計(jì)、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等相關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)相關(guān)工作；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）配合做好有關(guān)工作。

第二章覆蓋范圍

第四條 職工醫(yī)保的參保對(duì)象：本市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)等單位（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）的在職職工和退休人員。

生育保險(xiǎn)的參保對(duì)象：本市行政區(qū)域內(nèi)用人單位在職職工。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員和靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)。

靈活就業(yè)人員可自由選擇參加職工醫(yī)?；?/span>者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

本辦法所稱(chēng)靈活就業(yè)人員的范圍：無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，男18周歲至60周歲、女18周歲至55周歲。

第三章基金籌集

第五條 職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)以用人單位職工工資據(jù)實(shí)核定，單位職工工資高于全市年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)300%的，以全市年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；單位職工工資低于全市年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)60%的，以全市年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的60%作為繳費(fèi)工資基數(shù)。

靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率按照全市年度社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的8%核定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由本人承擔(dān)，并按照年度核定一次性繳納。

第七條職工醫(yī)保費(fèi)率為本單位繳費(fèi)基數(shù)的10%。其中，用人單位繳納8%，職工個(gè)人繳納2%，并實(shí)行用人單位統(tǒng)一代扣代繳；生育保險(xiǎn)費(fèi)率機(jī)關(guān)事業(yè)單位為1%，企業(yè)單位為0.5%。

第八條 用人單位繳費(fèi)部分，按照單位性質(zhì)不同分類(lèi)負(fù)擔(dān)。各類(lèi)企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶由單位或者雇主負(fù)擔(dān)；事業(yè)單位由財(cái)政和單位分擔(dān)，比例由各縣（市、區(qū)）自行確定；國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位人員由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

累計(jì)繳費(fèi)年限不足的退休人員繳費(fèi)部分，國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位的退休人員由財(cái)政負(fù)擔(dān)，事業(yè)單位的退休人員按照原渠道解決；其他單位的退休人員由所在用人單位或者個(gè)人負(fù)擔(dān)，不得強(qiáng)制企業(yè)為退休人員繳納不足年限職工醫(yī)保費(fèi)。

第九條企業(yè)單位撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者依法承擔(dān)其單位職工醫(yī)保責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資同時(shí)，必須補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)。

第十條 用人單位因不可抗力按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)確有困難的，可向參保地醫(yī)療保障部門(mén)申請(qǐng)辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門(mén)批準(zhǔn)后方可緩繳，但緩繳期最長(zhǎng)不得超過(guò) 6個(gè)月。

第十一條參加職工醫(yī)保的人員必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（即原職工大病保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助），職工醫(yī)?；鸷痛箢~醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金可調(diào)劑使用。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)由個(gè)人繳納，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行同核同征。

第十二條 職工醫(yī)保實(shí)行累計(jì)繳費(fèi)年限制度。參保人員達(dá)到國(guó)家法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年的，退休辦理累計(jì)繳費(fèi)年限認(rèn)定手續(xù)后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位人員享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，醫(yī)療補(bǔ)助資金列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。其他用人單位及其職工可參照公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策執(zhí)行，醫(yī)療補(bǔ)助所需資金由所在單位承擔(dān)。自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部未被黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間，按照安置地政府的有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一參加安置地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法由各地另行制定。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條參保職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，由職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付；已評(píng)定門(mén)診慢特病的，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，由門(mén)診慢特病配額支付，門(mén)診慢特病配額標(biāo)準(zhǔn)不足支付時(shí)，再由職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。

第十五條職工醫(yī)保建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的本金和利息屬于個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，或者按照有關(guān)規(guī)定提取。個(gè)人賬戶可用于本人住院自費(fèi)部分、門(mén)診、購(gòu)藥等費(fèi)用，具體適用范圍按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按照年繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入：在職人員45歲（含45歲）以下劃入2%，46歲（含46歲）以上劃入2.5%；退休人員個(gè)人賬戶分配為4.6%。

第十七條參保職工享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，職工門(mén)診統(tǒng)籌基金按照以下規(guī)定支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元；支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；職工門(mén)診統(tǒng)籌年基金支付限額為1000元；

（二）參?；颊呖勺灾鬟x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按照三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報(bào)銷(xiāo)。

第十八條參保職工經(jīng)評(píng)審取得門(mén)診慢特病資格的，享受門(mén)診慢特病待遇。

（一）門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊慢性病和門(mén)診一般慢性病，具體病種類(lèi)、管理辦法和待遇標(biāo)準(zhǔn)由市直和各縣（市、區(qū)）根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰ψ孕兄贫?，逐步統(tǒng)一全市職工門(mén)診慢特病病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，各縣（市、區(qū)）不得超出全市現(xiàn)行職工醫(yī)保門(mén)診慢特病病種范圍新增病種；

（二）支付比例：在職人員為75%，退休人員為80%。

第十九條參保職工政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按照以下規(guī)定支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。各類(lèi)惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、透析治療年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元封頂；

（二）報(bào)銷(xiāo)比例。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為92%， 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為88%，轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為88%。退休人員報(bào)銷(xiāo)比例按照上述檔次分別提高3%。

第二十條 職工醫(yī)保待遇支付期按照自然年度計(jì)算，參保人員住院治療跨年度的，按照出院結(jié)算日期確定本次住院所在年度。一個(gè)自然年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額按照上年度全市在崗職工平均工資6倍確定。門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用、門(mén)診慢特病費(fèi)用和住院費(fèi)用合并計(jì)算統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額。

第二十一條從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌集意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付參保職工意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分再由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按照下列規(guī)定支付：參保職工政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1.2萬(wàn)元的部分，在3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）的支付比例為60%，3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的支付比例為70%，10萬(wàn)元以上的支付比例為80%。

第二十三條新增參保單位和用人單位新錄用人員，從繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員等其他人員首次參加職工醫(yī)保的，從繳費(fèi)之日起滿3個(gè)月（90天，下同）后開(kāi)始享受待遇。用人單位和靈活就業(yè)人員欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起停止職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)待遇。

用人單位欠費(fèi)在3個(gè)月以?xún)?nèi)的，足額補(bǔ)繳欠費(fèi)后，基金按照規(guī)定支付職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)3個(gè)月以上，不足6個(gè)月的，足額補(bǔ)繳欠費(fèi)后，基金按照規(guī)定支付欠費(fèi)期間的生育保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間職工醫(yī)保待遇由用人單位支付；欠費(fèi)超過(guò)6個(gè)月的，欠費(fèi)期間職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)待遇由用人單位支付。用人單位未按照規(guī)定為職工繳納兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)的，職工患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和生育待遇由用人單位按照職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

靈活就業(yè)人員等其他人員欠費(fèi)在3個(gè)月以?xún)?nèi)的，從足額補(bǔ)繳欠費(fèi)的次月起開(kāi)始享受待遇；欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，從繳費(fèi)到賬之日起3個(gè)月后開(kāi)始享受待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，在3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保且持續(xù)繳費(fèi)的，不設(shè)置待遇等待期。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員申請(qǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)間斷月份的醫(yī)保費(fèi)，由失業(yè)職工個(gè)人補(bǔ)繳。從中斷就業(yè)之日起超過(guò)3個(gè)月補(bǔ)繳的，間斷月份期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

第二十四條參保統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保關(guān)系的，在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)并補(bǔ)繳期間醫(yī)保費(fèi)的，從繳費(fèi)到賬之日起享受職工醫(yī)保待遇；超過(guò)3個(gè)月以上接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，視同重新參保，從繳費(fèi)到賬之日起3個(gè)月后開(kāi)始享受待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

第二十五條關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員個(gè)人賬戶劃分按照原標(biāo)準(zhǔn)劃入，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和最高支付限額按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條單列人員、離休人員、副師級(jí)以上干部、1—6級(jí)傷殘軍人、1953年底前復(fù)退軍人等群體，其醫(yī)療待遇按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 參保人員由于下列原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付比例或者部分為：

（一）藥品目錄范圍內(nèi)的乙類(lèi)藥品為5% ；

（二）“血液制品（含血漿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、全血）”乙類(lèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用為30%；

（三）乙類(lèi)治療、檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用為10%；

（四）血液透析乙類(lèi)診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用為0.5%；

（五）醫(yī)用材料目錄中綜合服務(wù)類(lèi)和醫(yī)技類(lèi)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用為10%；

（六）醫(yī)用材料目錄中臨床診療類(lèi)、中醫(yī)及民族診療類(lèi)及手術(shù)治療類(lèi)（含新增）項(xiàng)目中醫(yī)用耗材醫(yī)療費(fèi)國(guó)產(chǎn)為15% 、進(jìn)口為30% ；

（七）住院床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用部分；

（八）本辦法規(guī)定的市外轉(zhuǎn)診、就診應(yīng)由個(gè)人先自付費(fèi)用部分。

第二十八條符合國(guó)家、省、市人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定，且用人單位按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，連續(xù)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)6個(gè)月的次月起，可享受生育保險(xiǎn)待遇。

第二十九條生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼及國(guó)家、省、市規(guī)定的其他費(fèi)用。

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)等。其中，符合國(guó)家政策生育二孩及以上的參保女職工，可享受產(chǎn)前檢查費(fèi)待遇，年最高支付限額為300元；生育醫(yī)療費(fèi)年最高支付限額：流產(chǎn)為300元，順產(chǎn)為3000元，剖腹產(chǎn)為5000元；計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)包括因計(jì)劃生育實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、絕育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及婦檢費(fèi)用，年最高支付限額為500元。

職工未就業(yè)的配偶生育按照上述標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

（二）產(chǎn)（休）假津貼。符合法律法規(guī)規(guī)定生育的女職工，享受?chē)?guó)家、省規(guī)定的產(chǎn)假期間的產(chǎn)假津貼。女職工生育或者流產(chǎn)（引）產(chǎn)，在符合規(guī)定的生育或者終止妊娠的產(chǎn)假、休假時(shí)間內(nèi)享受生育津貼。

生育津貼按照用人單位上年度在崗職工月平均工資除以30天再乘以應(yīng)享受產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算?，F(xiàn)單位無(wú)法確定上年度平均工資的，按照本人享受待遇前6個(gè)月用人單位在崗職工月平均工資計(jì)算。

（三）護(hù)理假津貼。參加生育保險(xiǎn)的用人單位男職工，其配偶符合國(guó)家政策生育的，在配偶產(chǎn)假期間可享受15天護(hù)理假和護(hù)理假津貼，護(hù)理假日津貼標(biāo)準(zhǔn)按照其配偶生育的上一個(gè)月用人單位平均日工資計(jì)算。參保男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。

（四）參加生育保險(xiǎn)人員因生育或者計(jì)劃生育手術(shù)引起合并癥或者并發(fā)癥的，醫(yī)療費(fèi)用和合并癥或者并發(fā)癥費(fèi)用統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍按照有關(guān)規(guī)定支付。

第三十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位的職工生育津貼、護(hù)理津貼，低于職工本人工資、福利標(biāo)準(zhǔn)的，其差額由職工所在單位補(bǔ)足；高于職工本人工資、福利標(biāo)準(zhǔn)的，按照津貼標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。

由財(cái)政全額撥款的單位，其職工生育保險(xiǎn)生育津貼、護(hù)理津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財(cái)政部門(mén)另行結(jié)算。

第三十一條 參保人員由于下列原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸷蜕ｋU(xiǎn)不予支付：

（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)產(chǎn)生的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢產(chǎn)生的；

（六）自殺、自殘（重度殘疾人、精神病人除外）、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病或者造成妊娠終止的；

（七）使用胚胎移植等助孕技術(shù)產(chǎn)生的；

（八）美容、整形產(chǎn)生的；

（九）按照有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就有關(guān)服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法和結(jié)算方式簽訂醫(yī)療服務(wù)管理協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障參保職工的合法權(quán)益，有效控制醫(yī)?；鸷侠碇Ц丁?/span>

第三十三條參保職工在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，實(shí)行“一卡就醫(yī)、一站服務(wù)、一票結(jié)算”。符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員，由參保地轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，在網(wǎng)上或者參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記備案。

第三十四條參保職工轉(zhuǎn)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院的，直接在醫(yī)院辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)；在異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，在診療結(jié)束后提供合法有效的票據(jù)和相關(guān)資料原件，最遲于次年底前到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。

第三十五條參保職工按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%。未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)或者自行外出就診的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付20%。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付20%。

第三十六條鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。政府通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、意外傷害、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

第六章 基金管理

第三十七條 職工醫(yī)?；饑?yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶管理，單獨(dú)核算。

第三十八條基金預(yù)決算由各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一組織編制。

第三十九條 建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。市、縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%或者超過(guò)25%時(shí)，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出基金預(yù)警意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核，按月預(yù)結(jié)，年終清算。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照年度內(nèi)月發(fā)生的醫(yī)保基金量預(yù)撥一定數(shù)額的周轉(zhuǎn)金。

第七章 監(jiān)督管理

第四十一條 醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，審計(jì)部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鹗罩А⒐芾砗褪褂们闆r進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、藥監(jiān)、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)要分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作。

第四十三條醫(yī)療保障部門(mén)要建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療生育服務(wù)的監(jiān)控。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要設(shè)立管理部門(mén)，建立內(nèi)部管理制度，配備專(zhuān)（兼）職管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)政策，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)服務(wù)。

第四十四條醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，接受群眾舉報(bào)和投訴，并依法及時(shí)處理，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第八章 信息化建設(shè)

第四十五條各級(jí)政府要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，信息化建設(shè)相關(guān)費(fèi)用列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。推進(jìn)參保人員異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、智能審核等系統(tǒng)建設(shè)；推進(jìn)社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證在參保繳費(fèi)、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用；建立健全與公安、民政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等部門(mén)和有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，為參?；颊咛峁┗踞t(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助和異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算服務(wù)。

第九章附 則

第四十六條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。市醫(yī)療保障局可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則及有關(guān)具體管理辦法，并組織實(shí)施。

第四十七條本辦法自2022年4月1日起施行，有效期5年。2011年12月28日印發(fā)的《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整〈咸寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（咸政辦發(fā)〔2011〕94號(hào))，2017年4月14日印發(fā)的《市人民政府關(guān)于印發(fā)咸寧市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（咸政規(guī)〔2017〕2號(hào))同時(shí)廢止。此前出臺(tái)的職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定與本辦法不一致的，依照本辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本辦法施行后，國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)政策關(guān)于職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)制度有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。