【部門解讀】《咸寧市職工基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法》政策解讀

問：為什么要重新修訂《實施辦法》？

原《咸寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《咸寧市職工生育保險實施辦法》對于推進我市職工醫(yī)保和生育保險制度建設、保障參保職工合法權(quán)益、維護社會穩(wěn)定等方面，發(fā)揮了積極作用。隨著我市深化醫(yī)療保障制度改革的深入推進，我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險從2020年起合并實施，原職工醫(yī)保和生育保險實施辦法沒有包括現(xiàn)行已調(diào)整變更的政策內(nèi)容，且文件有效期已滿，按照法治要求，需要進行修訂和重新發(fā)布。按照規(guī)范性文件定期清理的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，在充分征求市直各有關(guān)部門、各縣（市、區(qū)）政府、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局和有關(guān)專家意見，重新修訂出臺了《咸寧市職工基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法》。

問：《實施辦法》有哪些主要內(nèi)容？

《實施辦法》共9章47條，主要包括總則、覆蓋范圍、基金籌集、醫(yī)療保險待遇、醫(yī)療服務管理、基金管理、監(jiān)督管理、信息化建設和附則等內(nèi)容。《實施辦法》在起草修訂過程中，按照“政策連續(xù)、保持穩(wěn)定”的原則，對大部分運行良好的具體政策只做了整合、規(guī)范，力求表述更準確、操作性更強；對待遇保障水平、就醫(yī)管理等相關(guān)政策，根據(jù)上級要求和執(zhí)行中遇到的問題，做了一定的調(diào)整或進一步明確。

第一章總則。主要概述《實施辦法》實施的政策依據(jù)、基本原則和部門職能職責。

第二章覆蓋范圍。對職工醫(yī)保和生育保險參保范圍和對象進行了明確。

第三章基金籌集。對職工醫(yī)保和生育保險基金來源、籌集方式、繳費標準、參保年限進行了明確規(guī)定。

第四章醫(yī)療保險待遇。主要對職工醫(yī)保和生育保險的報銷范圍、待遇政策、最高支付限額等內(nèi)容進行了明確。

第五章醫(yī)療服務管理。主要對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理，參保人員轉(zhuǎn)診備案登記、醫(yī)療費用結(jié)算方式及申請報銷時間，商保機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦等內(nèi)容進行了明確。

第六章基金管理。主要對基金財務制度、會計制度和基金預決算、基金風險預警、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用清算等內(nèi)容進行了明確。

第七章監(jiān)督管理。主要對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理、考核評價機制和動態(tài)管理機制、定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理、群眾舉報和投訴處理和獎勵等內(nèi)容進行了明確。

第八章信息化建設。主要對醫(yī)療保險和生育保險信息系統(tǒng)建設、信息交換和數(shù)據(jù)共享、“一站式”結(jié)算服務等內(nèi)容進行了明確。

第九章附則。規(guī)定《實施辦法》施行時間、政策解釋和實施細則制定的處理依據(jù)。

問：職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)有什么變化？

《實施辦法》根據(jù)我省逐步統(tǒng)一社會保險繳費基數(shù)有關(guān)工作安排部署，我市職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)嚴格執(zhí)行湖北省統(tǒng)一的社會保險繳費基數(shù)標準，不再以我市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)標準。如2021年我市職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)執(zhí)行省定標準，核定年度繳費基數(shù)月標準為5000元。

問：《實施辦法》對職工醫(yī)保待遇政策作了哪些調(diào)整？

（一）取消繳費基數(shù)與門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。我市職工醫(yī)保政策啟動之初，設了多檔繳費檔次，為體現(xiàn)繳費檔次與待遇掛鉤原則，規(guī)定用人單位參保職工平均繳費工資與門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇掛鉤?？紤]到新冠肺炎后配合國家減費降稅政策，降低單位用工成本，《實施辦法》取消了相關(guān)掛鉤政策，參保職工門診慢性病待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇不再與用人單位平均繳費基數(shù)檔次掛鉤，同等享受職工醫(yī)保待遇。

（二）逐步統(tǒng)一全市職工門診特殊慢性病病種待遇。我市職工門診慢性病病種范圍和待遇標準政策由縣（市、區(qū)）自行制定，病種范圍和待遇標準各不相同，下一步擬結(jié)合職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作，通過2－3年時間，逐步統(tǒng)一全市職工門診慢性病病種范圍和待遇標準，《實施辦法》明確各統(tǒng)籌地區(qū)不得超出全市現(xiàn)行職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍新增病種，為下一步實行職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌作準備。

（三）適當提高職工醫(yī)保住院報銷待遇水平。結(jié)合我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余量大現(xiàn)狀，為充分發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，進一步減輕參保職工住院醫(yī)療費用負擔，《實施辦法》對職工基本醫(yī)保住院支付政策作了如下調(diào)整：一是降低住院起付標準。二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準由600元調(diào)整為400元，三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準由900元調(diào)整為800元，一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）和轉(zhuǎn)市外住院起付標準維持為200元、1000元不變。二是提高支付比例：一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）由90％提高到92％，二級醫(yī)療機構(gòu)由85％提高到90％，三級醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)外醫(yī)療機構(gòu)由82％提高到88％，退休人員報銷比例“按上述檔次分別提高2％”調(diào)整為分別提高3％，分別在原報銷比例基礎上分別提高了2－6個百分點不等。預計調(diào)整后，每年為參保職工減少住院醫(yī)療費用支出5855萬元，其中降低起付標準減少707萬元，提高支付比例減少5148萬元。

（四）適當提高職工大額醫(yī)療費用補助待遇。我市城鄉(xiāng)居民大病保險政策范圍內(nèi)支付比例已于2020年按國家、省有關(guān)規(guī)定提高到60％以上，為同步提高職工大額醫(yī)療費用補助政策范圍內(nèi)支付比例，《實施辦法》將參保職工政策范圍內(nèi)個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分，在3萬元以下的（含3萬元）支付比例由55％提高到60％，3萬元－10萬元以上由65％提高到70％、10萬元以上支付比例由75％提高到80％。

問：《實施辦法》對就醫(yī)管理有何規(guī)定？

為方便參保職工就醫(yī)、結(jié)算，就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，《實施辦法》規(guī)定，實行市域內(nèi)“一卡就醫(yī)，一站服務，一票結(jié)算”。參保職工市域內(nèi)住院就醫(yī)可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，縣（市、區(qū)）參保職工轉(zhuǎn)市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)無需再辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)，全面實行參保職工市域內(nèi)就醫(yī)一卡通。