市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，咸寧高新區(qū)管委會(huì)：

《咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

咸寧市人民政府辦公室

2024年8月15日

（此件公開發(fā)布）

咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條 為了進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 居民醫(yī)保遵循下列原則：

（一）堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，確保人民群眾有更多的獲得感；

（二）堅(jiān)持“籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān)”，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益；

（三）堅(jiān)持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展；

（四）堅(jiān)持與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度和政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的服務(wù)。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均按照本辦法納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。

城鄉(xiāng)居民不能同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。

第四條居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。

第二章 基金籌集

第五條居民醫(yī)保基金按照個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式籌集，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）或者其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或者資助，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。

居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由各級(jí)人民政府按照規(guī)定比例分擔(dān)，各縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)將居民醫(yī)保補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，并及時(shí)足額撥付到位。

第六條居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的籌資政策，全市所有城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人醫(yī)保費(fèi)。

第三章 參保繳費(fèi)

第七條城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行年繳費(fèi)制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理居民個(gè)人參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。在校學(xué)生、在園（所）幼兒以學(xué)校（園、所）為單位集中參保登記繳費(fèi)。各縣（市、區(qū)）人民政府要制定有效措施，避免學(xué)生既以家庭為單位又以學(xué)校為單位重復(fù)參保。

居民醫(yī)保繳費(fèi)期原則上為當(dāng)年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。根據(jù)工作需要，市級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同稅務(wù)等職能部門可適當(dāng)延長(zhǎng)集中參保繳費(fèi)期。

在校大（中專）學(xué)生，繳費(fèi)期為當(dāng)年9月1日至12月31日，待遇享受時(shí)間為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

新生兒應(yīng)當(dāng)使用本人真實(shí)姓名和身份證明參保登記，出生當(dāng)年免繳參保費(fèi)用，次年按照規(guī)定參保繳費(fèi)。

第八條 城鄉(xiāng)居民首次參保應(yīng)憑本人身份證或者戶口簿在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村（社區(qū)）或者通過線上渠道辦理登記手續(xù)。居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行個(gè)人自行繳納和集中登記繳納等方式，個(gè)人自行繳納的可通過鄂匯辦、楚稅通、手機(jī)銀行等線上平臺(tái)或者前往定點(diǎn)銀行等方式繳費(fèi)；以家庭為單位集中登記繳納的，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)組織參保登記和繳費(fèi)；以學(xué)校（園、所）為單位集中登記繳納的，由所在學(xué)校（園、所）負(fù)責(zé)組織參保登記和繳費(fèi)。

溫泉街道辦事處、浮山街道辦事處城鎮(zhèn)居民〔含咸安區(qū)管理的在校學(xué)生、在園（所）幼兒〕的醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能由咸安區(qū)承辦。

第九條 居民醫(yī)保實(shí)行分類資助參保。

特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、符合代繳條件的優(yōu)撫對(duì)象、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，按照其個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)額給予全額資助。

城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象，按照其個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)額的90%給予定額資助。

低收入家庭中60周歲以上的老年人、未成年人以及縣級(jí)人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)額的50%。具體資助辦法由各縣（市、區(qū)）人民政府制定。

農(nóng)村低收入人口、穩(wěn)定脫貧人口過渡期資助參保按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

按照規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資助資金，由相應(yīng)的職能部門負(fù)責(zé)落實(shí)。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則給予資助，不得重復(fù)資助。

第十條 參保居民醫(yī)保待遇享受期生效后，已繳納的醫(yī)保費(fèi)不予退還。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)

第十一條 我市參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加職工醫(yī)保因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第十二條 居民醫(yī)保關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入咸寧，自轉(zhuǎn)出之日起應(yīng)于3個(gè)月（含）以內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，視為年度中途參保。

第十三條 失業(yè)職工選擇參加居民醫(yī)保，中斷就業(yè)時(shí)間不超過3個(gè)月（以單位解除或者終止勞動(dòng)合同證明書時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算）繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇；中斷就業(yè)時(shí)間超過3個(gè)月繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，視為年度中途參保。

第十四條 退役軍人、刑滿釋放人員等其他醫(yī)保制度保障人員，退出原醫(yī)保制度3個(gè)月（含）以內(nèi)參加居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇；3個(gè)月后繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，視為年度中途參保。

第十五條 已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或者靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)又參加職工醫(yī)保的，暫停居民醫(yī)保待遇。短期務(wù)工結(jié)束后可以選擇恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。

第十六條 參保居民未按照規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，視同年度中途參保。年度中途參保的，待遇等待期為3個(gè)月。待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

第五章 保障待遇

第十七條 居民醫(yī)保門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌、高血壓和糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障，以及門診慢特病等待遇。

（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額為350元，年度支付限額當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金按照50%支付，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室（診所）日基金支付限額分別為50元、25元和15元。普通門診統(tǒng)籌支付比例、支付限額根據(jù)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

（二）“兩病”門診用藥保障。“兩病”門診用藥保障年度支付限額在普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額基礎(chǔ)上增加200元，與普通門診統(tǒng)籌支付限額合并使用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保基金按照50%支付，不實(shí)行單日限額管理。

（三）門診慢特病待遇。參保居民患慢特病達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，可申報(bào)辦理居民醫(yī)保慢特病門診醫(yī)療待遇，其門診費(fèi)用按照規(guī)定限額報(bào)銷。符合特殊藥品使用規(guī)定的，按照規(guī)定享受相關(guān)待遇。門診慢特病管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十八條 參保居民在實(shí)行藥品零差率銷售的醫(yī)保定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室（診所）發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（不含國(guó)家規(guī)定允許收取費(fèi)用的醫(yī)用耗材）合并為一般診療費(fèi)，由居民醫(yī)?；饐为?dú)支付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按照每人次13元收費(fèi)，其中居民醫(yī)?；鹬Ц?/span>9元、參保居民個(gè)人支付4元；村衛(wèi)生室（診所）按照每人次8元收費(fèi)，其中居民醫(yī)?；鹬Ц?/span>7元、參保居民個(gè)人支付1元。未參加居民醫(yī)保的患者一般診療費(fèi)由個(gè)人支付。

第十九條 參保居民因病需住院治療，按照分級(jí)診療原則，首選基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。確因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)；因異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)等各種原因在異地住院的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第二十條 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)（按次計(jì)算）以上、最高支付限額以下部分，由居民醫(yī)保基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）市內(nèi)就醫(yī)。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）為200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。

2.報(bào)銷比例：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的甲類費(fèi)用分別按照85%、70%、60%支付，乙類費(fèi)用由參保居民先行按照比例自付后再按照甲類費(fèi)用支付比例支付。

3.參保居民在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行自付5%；在縣域外市域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保待遇與本地就醫(yī)一致。

原居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能劃歸到咸安區(qū)的市直居民，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視同縣域內(nèi)就醫(yī)管理，市內(nèi)轉(zhuǎn)診費(fèi)在市級(jí)統(tǒng)籌基金中列支。

（二）市外異地就醫(yī)。

1.臨時(shí)外出就醫(yī)類人員：異地轉(zhuǎn)診備案人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行自付10%；未按照規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診備案和其他臨時(shí)外出就醫(yī)備案人員政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行自付20%；臨時(shí)外出就醫(yī)類人員因急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行自付10%。起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例與市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

2.異地長(zhǎng)期居住類人員：參保居民按照規(guī)定辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的，在備案地或者回參保地就醫(yī)，醫(yī)保待遇按照市內(nèi)就醫(yī)政策執(zhí)行；在備案地和參保地以外地區(qū)就醫(yī)，醫(yī)保待遇按照臨時(shí)外出就醫(yī)類人員相關(guān)政策執(zhí)行。參保居民未按照規(guī)定辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的，按照臨時(shí)外出就醫(yī)類未辦理備案手續(xù)人員享受醫(yī)保待遇。異地長(zhǎng)期居住類人員因急診、搶救在備案地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，取消政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行自付20%的要求，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（三）門診（急診急救）。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（急診急救）就醫(yī)后轉(zhuǎn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，當(dāng)次就醫(yī)發(fā)生的門診（急診急救）醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用。

（四）意外傷害。

參保居民在正常享受居民醫(yī)保待遇期間，遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的當(dāng)年和后續(xù)住院治療所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，以及與意外傷害住院治療相關(guān)聯(lián)的檢查、治療、用藥費(fèi)用，按照規(guī)定納入居民醫(yī)保予以報(bào)銷。

第二十一條女性參保居民住院分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用，按照居民醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十二條 居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額為20萬元。

第二十三條建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。參保居民按照分級(jí)診療政策規(guī)范就醫(yī)，經(jīng)居民醫(yī)?；?/span>支付后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍；未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診備案的，其降低支付比例部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。

第二十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

第六章 就醫(yī)及服務(wù)管理

第二十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）。

第二十六條居民醫(yī)?；鹬Ц断铝小叭齻€(gè)目錄”內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行按照比例自付后再按照普通門診統(tǒng)籌待遇、門診慢特病待遇和住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人自付比例或者部分為：

（一）乙類藥品為10%；

（二）血液制品（含血漿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、全血等）乙類為30%；

（三）乙類診療、檢查項(xiàng)目為10%；

（四）血液透析乙類診療項(xiàng)目為0.5%；

（五）醫(yī)用材料目錄中綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類項(xiàng)目為10%；

（六）醫(yī)用材料目錄中臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類、手術(shù)治療類、新增項(xiàng)目國(guó)產(chǎn)為15%、進(jìn)口為30%；

（七）超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

（八）本辦法規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診、就診應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行自付費(fèi)用。

第二十七條居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行與收費(fèi)等級(jí)一致的醫(yī)保支付政策。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和藥品價(jià)格規(guī)定，落實(shí)國(guó)家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，促進(jìn)合理就醫(yī)。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將參保居民住院期間使用的藥品及診療項(xiàng)目轉(zhuǎn)到門診結(jié)算或者要求其到院外購(gòu)買。

第三十二條 建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，堅(jiān)持以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行按病種分值付費(fèi)（DIP）、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、日間手術(shù)等多元復(fù)合支付方式，結(jié)合緊密型醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，將支付方式改革覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

第三十三條 衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療原則，嚴(yán)格開展分級(jí)診療。

第三十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)出示國(guó)家醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或者社會(huì)保障卡，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用，按照規(guī)定由個(gè)人自付后，應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門再行結(jié)算。

第三十五條 因經(jīng)辦能力嚴(yán)重不足，在確保居民醫(yī)保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)?？h（市、區(qū)）應(yīng)當(dāng)按照市級(jí)要求統(tǒng)一開展委托經(jīng)辦服務(wù)。

第七章 基金管理

第三十六條 居民醫(yī)?；饒?zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，嚴(yán)格執(zhí)行市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定。

第三十七條 建立居民醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)雙向預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。市、縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%或者超過25%時(shí)，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門提出基金預(yù)警意見，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十八條建立健全居民醫(yī)?；鸸芾硎褂脙?nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制度。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

醫(yī)療保障部門要切實(shí)履行監(jiān)督責(zé)任，對(duì)居民醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。對(duì)涉嫌違法的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處罰決定。對(duì)涉及其他部門職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)相關(guān)部門依法處理。對(duì)涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。衛(wèi)生健康部門要切實(shí)履行醫(yī)療管理職責(zé)，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)居民醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\(yùn)行情況實(shí)施監(jiān)督。

第八章 組織保障

第三十九條市人民政府負(fù)責(zé)研究解決居民醫(yī)保推進(jìn)工作中遇到的困難和問題。各縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)做好本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費(fèi)征繳、政策落實(shí)、經(jīng)辦服務(wù)和運(yùn)行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。村（社區(qū)）和學(xué)校（園、所）配合做好相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。

第四十條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策和居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)，會(huì)同相關(guān)部門做好居民醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作。

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。

民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對(duì)象的身份認(rèn)定和信息共享工作。

農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興）部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口的身份認(rèn)定，落實(shí)資助參保資金和信息共享工作。

退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)享受待遇的優(yōu)撫對(duì)象的身份認(rèn)定，落實(shí)符合代繳條件對(duì)象資助參保資金和信息共享工作。

殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的殘疾人身份認(rèn)定，落實(shí)資助參保資金和信息共享工作。

教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校（含幼兒園）做好學(xué)生（含幼兒）的參保組織動(dòng)員和信息共享工作。

審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)?；鸬膶徲?jì)工作。

第四十一條加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣、鄉(xiāng)、村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作站、村（社區(qū)）醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。

第四十二條大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保居民基本信息和數(shù)據(jù)安全。

實(shí)施對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算“一站式”服務(wù)。落實(shí)參保居民異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)部管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息系統(tǒng)改造對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享。

第九章 附 則

第四十三條本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第四十四條本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2017年6月23日印發(fā)的《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（咸政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)）同時(shí)廢止。我市已有規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國(guó)家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。

咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

為完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、參保對(duì)象

參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的人員。

二、保障范圍

大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保人員患病住院和慢特病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按照規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上年度實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)和費(fèi)用正常增長(zhǎng)率、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素合理測(cè)算確定，一般為上一年度居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右，最高不超過上一年度居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%，并根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)測(cè)算調(diào)整。保費(fèi)人數(shù)按照當(dāng)年享受國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助人數(shù)確定。

（二）資金來源。參加居民醫(yī)保的人員，大病保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，保費(fèi)從居民醫(yī)?；鹬袆潛堋?/span>

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市級(jí)為單位組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。設(shè)立市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專賬，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算，接受財(cái)政、審計(jì)部門監(jiān)督。

四、保障水平

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過1.2萬元以上部分，由大病保險(xiǎn)分段按照比例報(bào)銷。

（二）支付比例。符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬元以上至3萬元（含）以下部分賠付60%；3萬元以上至10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

（三）年度最高支付限額。參保居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為30萬元。

（四）農(nóng)村低收入人口過渡期居民大病保險(xiǎn)待遇按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

五、保障銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助之間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

各級(jí)醫(yī)療保障部門所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定的權(quán)利與義務(wù)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱商保機(jī)構(gòu)）做好基本醫(yī)保服務(wù)體系和信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)足額按照政策賠付大病醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)與居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助結(jié)算網(wǎng)絡(luò)同步，實(shí)行“一站式、一票制”就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)核查，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。建立專業(yè)隊(duì)伍，配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

六、承辦管理

（一）招標(biāo)選定承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由商保機(jī)構(gòu)承辦。根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例、封頂線及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府統(tǒng)一招標(biāo)，選定兩家商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)。對(duì)商保機(jī)構(gòu)承辦大病的保費(fèi)收入，按照規(guī)定免征相關(guān)稅費(fèi)。

（二）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)必須具備下列條件：

1.具有保險(xiǎn)監(jiān)管部門批準(zhǔn)的承辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)；

2.總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開辦大病保險(xiǎn)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3.在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；

4.在大病保險(xiǎn)開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；

5.配備有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的專職工作人員；

6.具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；

7.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；

8.最近3年未受到監(jiān)管部門或者其他行政部門重大處罰；

9.符合國(guó)家和省規(guī)定的其他條件。

（三）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。招標(biāo)主要包括具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、配備的承辦和管理力量、籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈虧率、風(fēng)險(xiǎn)控制與處理、違約責(zé)任等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商保機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)完成后，按照全省統(tǒng)一規(guī)定的合同范本，由市醫(yī)保局與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可以提前終止合同。因發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任。

（四）實(shí)行保費(fèi)收支結(jié)余和政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商保機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率為實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%。超過綜合費(fèi)率5%（不含）部分的結(jié)余資金返還到市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專賬。因居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商保機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，商保機(jī)構(gòu)按照10%比例分擔(dān)，其余由大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)足，大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)足尚有缺口的，按照全市當(dāng)年大病保險(xiǎn)各縣（市、區(qū)）實(shí)際參保人數(shù)分擔(dān)。非政策性虧損由商保機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。

七、監(jiān)督管理

相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

市醫(yī)療保障部門作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門和大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)行考核保證金制度，在撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，預(yù)留保費(fèi)總額的10%作為考核保證金，考核保證金與考核結(jié)果掛鉤，督促商保機(jī)構(gòu)按照合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。具體考核辦法和考核指標(biāo)另行制定。

市財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用居民醫(yī)?；鹣蛏瘫C(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，確保大病保險(xiǎn)基金及時(shí)足額撥付、上解到位，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。

市審計(jì)部門要按照規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

商保機(jī)構(gòu)要對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，每季度要將大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況、成本情況及盈虧情況報(bào)送市醫(yī)療保障部門。要定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況向社會(huì)公開。

政府相關(guān)部門和商保機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要性，將大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的工作機(jī)制，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)實(shí)施工作。

本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2017年8月31日印發(fā)的《市人民政府關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（咸政規(guī)〔2017〕4號(hào)）同時(shí)廢止。我市此前出臺(tái)的規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國(guó)家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。